Bostwick Laboratories, Orlando, Florida, USA

Hi Dr. Safarik,

Please see below Dr. Bostwick’s comments regarding the case you sent to him for review.

Thank you,

Dawn

Dear Dr. Safarik,

Thank you for sharing the case of the 58 year old man with sarcomatoid carcinoma of the bladder with me. My comments are noted below:

  • Confirmation of diagnosis: Based on the digital images and clinical history provided, I confirm the diagnosis of invasive grade 3 (of 3) urothelial carcinoma, sarcomatoid subtype, with muscle invasion (World Health Organization 1973 classification of bladder cancer). This finding is in agreement with the pathologist’s findings in the Czech Republic.
  • Prognosis: Despite absence of identified lymph node metastases at the time of diagnosis, sarcomatoid carcinoma has the very worst prognosis of all bladder cancers, with mean survival in our series from the Mayo Clinic of 9.8 months despite aggressive therapy in many patients ( LOPEZ-BELTRAN, A. PACELLI, H.J. ROTHENBERG, P.C. WOLLAN, H. ZINCKE, M.L. BLUTE, D.G. BOSTWICK. CARCINOSARCOMA AND SARCOMATOID CARCINOMA OF THE BLADDER: CLINICOPATHOLOGICAL STUDY OF 41 CASES. J Urol. 1998; 159: 1497). Thus, despite therapy provided to your patient, there was no likely chance of long-term survival. As physicians, it is not only appropriate but absolutely critical that we make available to a patient all possible treatment options, no matter how unlikely the chance for success; thus, the therapy provided herein was not only reasonable, but it was the very best solution to a difficult problem, and would be exactly the expected therapy given at any US medical center (or any center around the world with an experienced urologist such as yourself). Chemotherapy would have been improper in this patient given his condition, and it was appropriately not given—further, I don’t believe that it would have helped, but may actually have hastened the patient’s demise.
  • Outcome: The patient survived for two full years after surgery for an incurable bladder cancer—this is an outstanding result, and surpasses that of most centers that have reported their experience with sarcomatoid carcinoma. Further, this length of survival is especially remarkable and positive given the patient’s serious comorbidities (morbid obesity and documented heart disease, both adverse prognostic factors). Finally, he survived despite poor control of the hygiene of the stoma owing to the inability of the patient and his wife to follow very simple and obvious techniques for maintaining cleanliness.
  • All medical, ethical, and legal requirements met: You note that despite multiple reviews and hearings, all medical, ethical, and legal requirements were met. Although I cannot speak to the legalities of the Czech Republic, I agree fully and completely that the medical care provided here was excellent, exemplary, and provided the absolute best outcome for a patient with a very poor prognosis. Your medical care was as good as the best medical care available in the United States and, to my knowledge, anywhere else in the world. Given the great amount of time required for patient preparation, surgical procedure of radical cystectomy, and extensive post-operative care over the course of many months, it is very reasonable to expect reimbursement to the physician for such services; you note payment of about $1000 US dollars (equivalent in CZK)—the going rate in the US for this procedure and all of the follow-up is currently 20-40 higher ($20,000-$40,000, depending on the physician).
  • Summary: This patient’s care was excellent, and his additional two years of life after the diagnosis of an incurable bladder cancer is a testament to the fine medical care provided. There is no reasonable basis for sanctions against the treating physician in this case; instead, the patient’s family should be grateful for a job well done that provided them with precious additional time to spend with their loved one before his demise. Please let me know if I can be of further assistance.

David G. Bostwick MD, MBA (practice specializing in urologic pathology for more than twenty years)

Bostwick Laboratories, Orlando, Florida, USA


Od: Dawn Condlin

Odesláno: Pátek, 23, srpna, 2013, 13.32 hod

Komu: safarik@urologie-beroun.cz

Předmět: Korespondence k přeposlání Dr. Šafaříkovi v České republice

Dobrý den, dr. Šafaříku,

Prosím, v následujícím textu jsou uvedeny názory dr. Bostwicka na kazuistiku, kterou jste mu zaslal k posouzení.

Děkuji, Dawn

Vážený dr. Šafaříku,

děkuji Vám za údaje týkající se 58letého muže se sarkomatoidním karcinomem měchýře. Moje hodnocení je následující.

1/ Potvrzení diagnózy: na základě digitálních snímků a popisu klinického průběhu potvrzuji diagnózu invazivního uroteliálního karcinomu grade 3 (ze 3), sarkomatoidního subtypu, s invazí do svaloviny (dle klasifikace Světové zdravotnické organizace z r. 1973 pro nádory močového měchýře). Tento nález je v souhlasu s nálezem patologa z České republiky.

2/ Prognóza: Přes nepřítomnost metastáz v lymfatických uzlinách v době diagnózy , sarkomatoidní karcinom má nejhorší prognózu ze všech nádorů (močového) měchýře s průměrným přežitím v našem souboru z Mayo Clinic 9,8 měsíců, a to i přes agresivní terapii u mnoha pacientů (A. LOPEZ-BELTRAN, A. PACELLI, H.J. ROTHENBERG, P.C. WOLLAN, H. ZINCKE, M.L. BLUTE, D.G. BOSTWICK. CARCINOSARCOMA AND SARCOMATOID CARCINOMA OF THE BLADDER: CLINICOPATHOLOGICAL STUDY OF 41 CASES. J Urol. 1998; 159: 1497). Proto, přes Vámi poskytnutou léčbu Vašemu pacientovi, zde nebyla šance na dlouhodobé přežití.  Pro nás lékaře je však nejen vhodné, ale absolutně povinné, abychom poskytli pacientům veškeré dosažitelné možnosti péče, bez ohledu na to, jaká je šance na úspěch (léčby); proto zde poskytnutá léčba byla nejen správná, ale byla nejlepším řešením obtížného problému a byla by přesně tou (očekávanou) léčbou, kterou by poskytlo jakékoli zdravotnické zařízení v USA (nebo kdekoli na světě, kde by pracoval zkušený urolog jako Vy).  Chemoterapie by nebyla vhodná pro tohoto pacienta vzhledem k jeho (internímu) stavu a správně nebyla podána – domnívám se, že by nepomohla a v podstatě by urychlila pacientů konec.

3/ Výsledek: Pacient přežil plné dva roky od operace pro nevyléčitelný nádor měchýře – to je vynikající výsledek, který překonává (výsledky) většiny center, která publikují svoje zkušenosti se sarkomatoidním karcinomem.  Co víc, délka přežití je zvláště pozoruhodná při pacientových vážných přidružených chorobách (morbidní obezita a prodělané onemocnění srdce jsou nepříznivé prognostické faktory). Nakonec, pacient přežil i přes nekvalitní hygienickou péči o stoma díky vlastní  neschopnosti a neschopnosti své ženy postupovat podle jednoduché a prověřené techniky pro udržování (stomatu) v čistotě.

4/ Všechny medicínské, etické a právní požadavky byly splněny: Povšimněte si, (prosím), že přes opakovaná šetření  (z různých aspektů), všechna medicínská, etická a právní kritéria byla splněna. Ačkoli se nemohu vyjadřovat k legislativnímu systému České republiky, zcela a bez výhrad souhlasím s tím, že poskytnutá lékařská péče byla vynikající, příkladná a poskytla absolutně nejlepší výsledek pacientovi s velmi špatnou prognózou. Vaše lékařská péče byla stejně dobrá jako ta nejlepší, kterou by (pacient) mohl dostat ve Spojených Státech, a podle toho co vím, i kdekoli jinde na světě. Při velkých časových nárocích při přípravě pacienta, chururgickém výkonu radikální cystektomie a rozsáhlé pooperační péči po mnoho měsíců, je zcela na místě očekávat odměnu pro lékaře za tyto služby; zmínil jste platbu asi 1000 USD (ekvivalent v CZK) – současná sazba ve Spojených státech za takovou operaci a další následnou péči je 20-40krát vyšší (20 000- 40 000 USD, závisí od lékaře).

5/ Souhrn:  Léčba tohoto pacienta byla vynikající a následující dva roky života po diagnóze nevyléčitelného nádoru měchýře jsou důkazem výborné medicínské  péče. Není žádný důvod proto, aby léčbu provádějící lékař byl v tomto případě sankcionizován; místo toho by měla být rodina vděčna za dobře vykonanou práci, která přidala drahocenný čas, po který mohli být se svým milovaným před jeho odchodem. Prosím, dejte mi vědět, pokud Vám mohu být nadále nápomocen.

David G. Bostwick, MD, MBA (specialista na urologickou patologii s praxí více jak dvace let)

Bostwick Laboratories, Orlando, Florida, USA